Лечение внебольничной пневмонии у взрослых стандарты

Приложение. Стандарт специализированной медицинской помощи при пневмонии средней степени тяжести

Приложение
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 29 декабря 2012 г. N 1658н

Стандарт
специализированной медицинской помощи при пневмонии средней степени тяжести

Категория возрастная: взрослые, дети

Осложнения: без осложнений

Вид медицинской помощи: специализированная медицинская помощь

Условия оказания медицинской помощи: стационарно

Форма оказания медицинской помощи: неотложная

Средние сроки лечения (количество дней): 10

Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae

Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae [палочкой Афанасьева-Пфейффера]

Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae

Бактериальная пневмония неуточненная

Пневмония, вызванная хламидиями

Другая пневмония, возбудитель не уточнен

1. Медицинские мероприятия для диагностики заболевания, состояния

Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления*(2)

Усредненный показатель кратности применения

Прием (осмотр, консультация) врача-педиатра первичный

Прием (осмотр, консультация) врача-пульмонолога первичный

Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта первичный

Прием (осмотр, консультация) врача-фтизиатра первичный

Лабораторные методы исследования

Исследование физических свойств мокроты

Проведение реакции Вассермана (RW)

Определение антигена к вирусу гепатита В (HBsAg Hepatitis В virus) в крови

Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусному гепатиту С (Hepatitis С virus) в крови

Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови

Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови

Микроскопическое исследование мазков мокроты на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis)

Бактериологическое исследование мокроты на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы

Определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам и другим лекарственным препаратам

Общий (клинический) анализ крови развернутый

Анализ крови биохимический общетерапевтический

Анализ мочи общий

Инструментальные методы исследования

2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

Прием (осмотр, консультация) врача по лечебной физкультуре

Ежедневный осмотр врачом-педиатром с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара

Прием (осмотр, консультация) врача-пульмонолога повторный

Ежедневный осмотр врачом-пульмонологом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара

Ежедневный осмотр врачом-терапевтом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара

Осмотр (консультация) врача-физиотерапевта

Лабораторные методы исследования

Морфологическое исследование препарата тканей трахеи и бронхов

Морфологическое исследование препарата тканей легкого

Цитологическое исследование препарата тканей нижних дыхательных путей

Цитологическое исследование мокроты

Определение антител классов А, М, G (IgA, IgM, IgG) к хламидии пневмонии (Chlamidia pneumoniae) в крови

Определение антител классов М, G (IgM, IgG) к микоплазме пневмонии (Mycoplasma pneumoniae) в крови

Микроскопическое исследование мазков мокроты на микобактерии туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis)

Общий (клинический) анализ крови развернутый

Анализ крови биохимический общетерапевтический

Анализ мочи общий

Инструментальные методы исследования

Компьютерная томография органов грудной полости

Компьютерная томография органов грудной полости с внутривенным болюсным контрастированием

Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков

Исследование дыхательных объемов с применением лекарственных препаратов

Исследование диффузионной способности легких

Хирургические, эндоскопические, эндоваскулярные и другие методы лечения, требующие анестезиологического и/или реаниматологического сопровождения

Биопсия легких при бронхоскопии

Биопсия трахеи, бронхов при бронхоскопии

Получение материала из нижних дыхательных путей и легочной ткани

Анестезиологическое пособие (включая раннее послеоперационное ведение)

Немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации

Воздействие токами ультравысокой частоты при заболеваниях нижних дыхательных путей

Воздействие электромагнитным излучением сантиметрового диапазона (СМВ-терапия)

Воздействие переменным магнитным полем (ПеМП)

Воздействие сверхвысокочастотным электромагнитным полем

Лечебная физкультура при заболеваниях бронхолегочной системы

Дыхательные упражнения дренирующие

Массаж грудной клетки

3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз

Наименование лекарственного препарата*(3)

Усредненный показатель частоты предоставления

Алкалоиды белладонны, третичные амины

Пенициллины широкого спектра действия

Комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз

Амоксициллин + [Клавулановая кислота]

Цефалоспорины 2-го поколения

Цефалоспорины 3-го поколения

Производные пропионовой кислоты

Другие препараты для общей анестезии

Анальгетики со смешанным механизмом действия

4. Виды лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания

Наименование вида лечебного питания

Усредненный показатель частоты предоставления

Основной вариант стандартной диеты

*(1) – Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра

*(2) – вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 – указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания

*(3) – международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия – торговое наименование лекарственного препарата

*(4) – средняя суточная доза

*(5) – средняя курсовая доза

1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата. При назначении лекарственных препаратов для медицинского применения детям доза определяется с учетом массы тела, возраста в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения.

2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” (Собрание законодательства Российской Федерации, 28.11.2011, N 48, ст. 6724; 25.06.2012, N 26, ст. 3442)).

Источник: base.garant.ru

–>Русский лекарь –>

–>

Радиоперехваты круглых столов [8]
Радиомагазин-73 [491]
Стандарты лечения больных в стационаре [97] Стандарты лечения больных в поликлинике [96] Современные методы диагностики и лечения заболеваний [139] Радиолюбители о кризисе на Украине [29]

Войти через uID

Каталог статей

Современные методы лечения пневмонии
Стандарты лечения пневмонии
Протоколы лечения пневмонии

Профиль: терапевтический
Этап лечения: поликлинический (амбулаторный).

Цель этапа: регресс клинических симптомов и легочной инфильтрации.
Длительность лечения: 7-14 дней.

Коды МКБ:
J18 Пневмония без уточнения возбудителя;
J15 Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках;
J12 Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках.

Определение: Внебольничная пневмония – острое инфекционное заболевание, возникшее во внебольничных условиях, сопровождающееся симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боли в груди, одышка) и рентгенологическими свидетельствами “свежих” очагово- инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.

Классификация: В основу классификации положены условия развития заболевания и иммунологический статус больного.
Различают:
Внебольничная пневмония (приобретенная вне лечебного учреждения, синонимы: домашняя, амбулаторная),
Нозокомиальная пневмония (приобретенная в лечебном учреждении, синонимы: госпитальная, внутрибольничная),
Аспирационная пневмония,
Пневмония у лиц с тяжелыми дефицитами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия) и уточнение локализации и наличия осложнений.

Критерии тяжести течения пневмонии:
1) легкое течение – невыраженные симптомы интоксикации, температура тела субфебрильная, отсутствуют дыхательная недостаточность и нарушения гемодинамики, легочная инфильтрация в пределах 1 сегмента, лейкоциты 9,0-10,0 х 109/л, нет сопутствующих заболеваний;

2) Средняя степень тяжесть течения: умеренно выраженные симптомы интоксикации, повышение температуры тела до 38°С, легочный инфильтрат в пределах 1-2 сегментов, ЧДД до 22/мин, ЧСС до 100 уд/мин, осложнения отсутствуют;

3) тяжелое течение пневмонии: тяжелое состояние больного, выраженные симптомы интоксикации, температура тела > 38,0°С, дыхательная недостаточность II- III ст, нарушения гемодинамики (АД 10,7ммоль/л, ДВС-синдром, сепсис, недостаточность других органов и систем, нарушения сознания, обострение сопутствующих заболеваний.

Факторы риска: курение, нарушения иммунитета (например, терапия ГКС), наличие пневмонии в анамнезе и некоторых профессиональных факторов, наркомания, алкоголизм, возраст >65 лет, сопутствующие заболевания (ХОБЛ, сердечно-сосудистые болезни, сахарный диабет, хроническая почечная или печеночная недостаточность), бедность.

Критерии диагностики: острое начало болезни, повышение температуры тела, кашель со слизисто-гнойной мокротой, физикальные признаки (укорочение перкуторного звука, ослабленное, жесткое/бронхиальное дыхание, крепитация, влажные мелкопузырчатые хрипы), лейкоцитоз и/или палочкоядерный сдвиг, наличие легочной инфильтрации (рентгенологически).

Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции
2. Общий анализ крови
3. Общий анализ мокроты
4. Бактериоскопия мазка мокроты с окраской по Граму Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Мочевина, креатинин крови
2. Электролиты крови
3. Посев мокроты
4. Анализ мокроты на МБТ
5. Антибиотикограмма
6. Рентгенография органов грудной клетки в боковой проекции
7. Газы крови
8. Спирометрия
9. Консультация фтизиатра
10. Консультация онколога.

Тактика лечения: Эмпирическая антибактериальная терапия независимо от тяжести течения пневмонии.

Выбор антибиотиков для лечения пневмонии в амбулаторных условиях.

Нетяжелая пневмония у молодых без сопутствующей патологии:
Амоксициллин 1000 мг 4 раза в день, макролиды (спирамицин 3 млн 2 раза в день, азитромицин 500 мг 1 раз в день, кларитромицин 250 мг 2 раза в день).

Средний и пожилой возраст, с факторами риска (курение, нарушение иммунитета и т.д.) наличие сопутствующих заболеваний, неблагоприятные социальные факторы (бедность, алкоголизм и др.):
Цефалоспорины II-III поколения (цефалексин по 1 г 3 раза в сутки), макролиды ципрофлоксацин по 500 мг 1 раза в день, доксициклин или монотерапия респираторными фторхинолонами, левофлоксацин по 500 мг 1 раз в день.
Амоксициллин/клавулановая кислота по 375 мг 3 раза в день.
Парацетамол сироп, суспензия, суппозитории.

Продолжительность терапии составляет 7-10 дней.
При наличии эпидемиологических или клинических данных о микоплазменной или хламидийной инфекции длительность лечения составляет 14 дней.
Предпочтителен пероральный путь введения антибактериальных препаратов.
Для улучшения дренажной функции применяют карбоцистеин, амброксол по 1 таб. 3 раза в день. Больным рекомендуется обильное потребление жидкости, дыхательная гимнастика, фитотерапия.

Для лечения и профилактики возникновения микоза при длительной массивной антибиотикотерапии итраконазол оральный раствор по 200 мг 2 рсут в течение 14 дней.

Перечень основных медикаментов:
1. Амоксициллин пероральная суспензия 250 мг/5 мл
2. Спирамицин 3 млн фл
3. Ципрофлоксацин, таблетка 250 мг; 500 мг; раствор для инфузий фо флаконе 200 мг/100 мл
4. Кларитромицин 250 мг табл
5. Цефалексин таблетка, капсула по 250 мг, 500 мг; суспензия и сироп 125 мг, 250 мг/5 мл
6. Парацетамол, сироп 2,4% во флаконе; суспензия; суппозитории 80 мг
7. Амброксол сироп 15 мг/5 мл; 30мг/5 мл; раствор 7,5 мг/мл
8. Доксициклин или монотерапия респираторными фторхинолонами, левофлоксацин по 500 мг
9. Итраконазол оральный раствор 150 мл – 10 мгмл.

Перечень дополнительных медикаментов:
1. Амоксициллин/клавулановая кислота порошок для приготовления суспензии для приема внутрь 625 мг, табл.

Критерии перевода на следующий этап: тяжелое общее состояние и течение пневмонии,
выраженная дыхательная недостаточность, нарушения гемодинамики, осложнения пневмонии (плеврит, абсцедирование), трудности в проведении дифференциальной диагностики, тяжелое сопутствующее заболевание, иммуносупрессия,
неудовлетворительные домашние условия.

Источник: ruslekar.com

–>Русский лекарь –>

–>

Радиоперехваты круглых столов [8]
Радиомагазин-73 [491]
Стандарты лечения больных в стационаре [97] Стандарты лечения больных в поликлинике [96] Современные методы диагностики и лечения заболеваний [139] Радиолюбители о кризисе на Украине [29]

Войти через uID

Каталог статей

Современные методы лечения пневмонии
Стандарты лечения пневмонии
Протоколы лечения пневмонии

Профиль: терапевтический
Этап лечения: поликлинический (амбулаторный).

Цель этапа: регресс клинических симптомов и легочной инфильтрации.
Длительность лечения: 7-14 дней.

Коды МКБ:
J18 Пневмония без уточнения возбудителя;
J15 Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках;
J12 Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках.

Определение: Внебольничная пневмония – острое инфекционное заболевание, возникшее во внебольничных условиях, сопровождающееся симптомами инфекции нижних дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боли в груди, одышка) и рентгенологическими свидетельствами “свежих” очагово- инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.

Классификация: В основу классификации положены условия развития заболевания и иммунологический статус больного.
Различают:
Внебольничная пневмония (приобретенная вне лечебного учреждения, синонимы: домашняя, амбулаторная),
Нозокомиальная пневмония (приобретенная в лечебном учреждении, синонимы: госпитальная, внутрибольничная),
Аспирационная пневмония,
Пневмония у лиц с тяжелыми дефицитами иммунитета (врожденный иммунодефицит, ВИЧ-инфекция, ятрогенная иммуносупрессия) и уточнение локализации и наличия осложнений.

Критерии тяжести течения пневмонии:
1) легкое течение – невыраженные симптомы интоксикации, температура тела субфебрильная, отсутствуют дыхательная недостаточность и нарушения гемодинамики, легочная инфильтрация в пределах 1 сегмента, лейкоциты 9,0-10,0 х 109/л, нет сопутствующих заболеваний;

2) Средняя степень тяжесть течения: умеренно выраженные симптомы интоксикации, повышение температуры тела до 38°С, легочный инфильтрат в пределах 1-2 сегментов, ЧДД до 22/мин, ЧСС до 100 уд/мин, осложнения отсутствуют;

3) тяжелое течение пневмонии: тяжелое состояние больного, выраженные симптомы интоксикации, температура тела > 38,0°С, дыхательная недостаточность II- III ст, нарушения гемодинамики (АД 10,7ммоль/л, ДВС-синдром, сепсис, недостаточность других органов и систем, нарушения сознания, обострение сопутствующих заболеваний.

Факторы риска: курение, нарушения иммунитета (например, терапия ГКС), наличие пневмонии в анамнезе и некоторых профессиональных факторов, наркомания, алкоголизм, возраст >65 лет, сопутствующие заболевания (ХОБЛ, сердечно-сосудистые болезни, сахарный диабет, хроническая почечная или печеночная недостаточность), бедность.

Критерии диагностики: острое начало болезни, повышение температуры тела, кашель со слизисто-гнойной мокротой, физикальные признаки (укорочение перкуторного звука, ослабленное, жесткое/бронхиальное дыхание, крепитация, влажные мелкопузырчатые хрипы), лейкоцитоз и/или палочкоядерный сдвиг, наличие легочной инфильтрации (рентгенологически).

Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции
2. Общий анализ крови
3. Общий анализ мокроты
4. Бактериоскопия мазка мокроты с окраской по Граму Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Мочевина, креатинин крови
2. Электролиты крови
3. Посев мокроты
4. Анализ мокроты на МБТ
5. Антибиотикограмма
6. Рентгенография органов грудной клетки в боковой проекции
7. Газы крови
8. Спирометрия
9. Консультация фтизиатра
10. Консультация онколога.

Тактика лечения: Эмпирическая антибактериальная терапия независимо от тяжести течения пневмонии.

Выбор антибиотиков для лечения пневмонии в амбулаторных условиях.

Нетяжелая пневмония у молодых без сопутствующей патологии:
Амоксициллин 1000 мг 4 раза в день, макролиды (спирамицин 3 млн 2 раза в день, азитромицин 500 мг 1 раз в день, кларитромицин 250 мг 2 раза в день).

Средний и пожилой возраст, с факторами риска (курение, нарушение иммунитета и т.д.) наличие сопутствующих заболеваний, неблагоприятные социальные факторы (бедность, алкоголизм и др.):
Цефалоспорины II-III поколения (цефалексин по 1 г 3 раза в сутки), макролиды ципрофлоксацин по 500 мг 1 раза в день, доксициклин или монотерапия респираторными фторхинолонами, левофлоксацин по 500 мг 1 раз в день.
Амоксициллин/клавулановая кислота по 375 мг 3 раза в день.
Парацетамол сироп, суспензия, суппозитории.

Продолжительность терапии составляет 7-10 дней.
При наличии эпидемиологических или клинических данных о микоплазменной или хламидийной инфекции длительность лечения составляет 14 дней.
Предпочтителен пероральный путь введения антибактериальных препаратов.
Для улучшения дренажной функции применяют карбоцистеин, амброксол по 1 таб. 3 раза в день. Больным рекомендуется обильное потребление жидкости, дыхательная гимнастика, фитотерапия.

Для лечения и профилактики возникновения микоза при длительной массивной антибиотикотерапии итраконазол оральный раствор по 200 мг 2 рсут в течение 14 дней.

Перечень основных медикаментов:
1. Амоксициллин пероральная суспензия 250 мг/5 мл
2. Спирамицин 3 млн фл
3. Ципрофлоксацин, таблетка 250 мг; 500 мг; раствор для инфузий фо флаконе 200 мг/100 мл
4. Кларитромицин 250 мг табл
5. Цефалексин таблетка, капсула по 250 мг, 500 мг; суспензия и сироп 125 мг, 250 мг/5 мл
6. Парацетамол, сироп 2,4% во флаконе; суспензия; суппозитории 80 мг
7. Амброксол сироп 15 мг/5 мл; 30мг/5 мл; раствор 7,5 мг/мл
8. Доксициклин или монотерапия респираторными фторхинолонами, левофлоксацин по 500 мг
9. Итраконазол оральный раствор 150 мл – 10 мгмл.

Перечень дополнительных медикаментов:
1. Амоксициллин/клавулановая кислота порошок для приготовления суспензии для приема внутрь 625 мг, табл.

Критерии перевода на следующий этап: тяжелое общее состояние и течение пневмонии,
выраженная дыхательная недостаточность, нарушения гемодинамики, осложнения пневмонии (плеврит, абсцедирование), трудности в проведении дифференциальной диагностики, тяжелое сопутствующее заболевание, иммуносупрессия,
неудовлетворительные домашние условия.

Источник: ruslekar.com

Клинический протокол «Внебольничная пневмония у взрослых»

«Внебольничная пневмония у взрослых»

Состав рабочей группы.

АБТ антибактериальная терапия

АД артериальное давление

ВП внебольничная пневмония

ДВС синдром диссеминированного внутрисосудистого

ИВЛ искусственная вентиляция легких

ИФА иммуноферментный анализ

НВЛ неинвазивная вентиляция легких

ОДН острая дыхательная недостаточность

ОРИТ отделение реанимации и интенсивной терапии

КТ компьютерная томография

СЗП свежезамороженная плазма

СРБ С-реактивный белок

ХСН хроническая сердечная недостаточность

ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь легких

ЧСС число сердечных сокращений

ЧДД частота дыхательных движений

FiO2 фракция кислорода во вдыхаемом воздухе

РаО2 парциальное напряжение кислорода в артериальной крови

SIRS синдром системной воспалительной реакции

SpO2 сатурация кислорода

J12.0 Аденовирусная пневмония

J12.1 Пневмония, вызванная респираторным синцитиальным вирусом

J12.2 Пневмония, вызванная вирусом парагриппа

J12.9 Вирусная пневмония неуточненная

J13 Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae

J14 Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae

J15.0 Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae

J5.1 Пневмония, вызванная Pseudomonas spp.

J15.2 Пневмония, вызванная Staphylococcus spp.

J15.3 Пневмония, вызванная стрептококками группы В

J15.5 Пневмония, вызванная Escherichia coli

J15.6 Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными бактериями

J15.7 Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae

J15.9 Бактериальная пневмония неуточненной этиологии

J16.0 Пневмония, вызванная Chlamydia spp.

J17.2 Пневмония при микозах

J17.3 Пневмония при паразитарных болезнях

J18 Пневмония без уточнения возбудителя

Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации.

Внебольничная пневмония (ВП) – острое заболевание, возникшее вне стационара или позднее 4 недель после выписки из него, или диагностированное в первые 48 часов от момента госпитализации.

ВП проявляется симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы.

Этиология и патогенез заболевания.

Этиология ВП непосредственно связана с микрофлорой, колонизирующей верхние дыхательные пути у конкретного пациента. Важнейшим моментом патогенеза является микроаспирация содержимого ротоглотки, что встречается у большинства здоровых людей. При снижении неспецифической защиты (переохлаждение, вирусная инфекция) происходит колонизация нижних дыхательных путей микроорганизмами с развитием ВП.

Важнейшим возбудителем ВП является пневмококкS. pneumoniae (30–50 % случаев заболевания).

Существенное значение в этиологии ВП имеют атипичные микроорганизмы, на долю которых в сумме приходится от 8 до 30 % случаев заболевания:

ü Chlamydophila pneumoniae;

ü Mycoplasma pneumoniae;

ü Legionella pneumophila.

К редким (3–5 %) возбудителям ВП относятся:

ü Haemophilus influenzae;

ü Staphylococcus aureus;

ü Klebsiella pneumoniae, еще реже — другие энтеробактерии.

ü Pseudomonas aeruginosa (при тяжелом течении ХОБЛ, у больных муковисцидозом, при наличии бронхоэктазов).

ü Респираторные вирусы (вирусы гриппа типа А и B, парагриппа, аденовирус и респираторный синцитиальный вирус) – только в периоды пандемических вспышек;

Нередко у взрослых пациентов, переносящих ВП, выявляется смешанная или ко-инфекция.

В настоящее время в Российской Федерации действующими являются клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике ВП от 2010, разработанные Российским Респираторным Обществом (РРО) и Межрегиональной ассоциацией по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии (МАКМАХ). С практической точки зрения наиболее значимым является разделение пневмоний по месту их возникновения (характерны определенные возбудители), т. е. на внебольничные и госпитальные (нозокомиальные). Кроме того, ВП имеет 2 степени тяжести: тяжелая и нетяжелая.

Критерии тяжести течения пневмонии представлены в Приложении.

Подозрение на пневмонию должно возникать при наличии у больного лихорадки в сочетании с жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боли в грудной клетке. Больные, переносящие пневмонию, часто жалуются на немотивированную слабость, утомляемость, сильное потоотделение по ночам.

Основные синдромы пневмонии:

ü синдром воспалительной инфильтрации легочной ткани;

ü синдром интоксикации;

ü синдром острой дыхательной недостаточности.

ü синдром сепсиса, включая септический шок;

ü синдром плеврального выпота;

ü синдром раздражения плевры;

Диагноз ВП является определенным в случае:

I. Наличие у больного рентгенологически подтвержденной «свежей» инфильтрации легочной ткани и,

II. по крайней мере, двух клинико-лабораторных признаков:

а) острая лихорадка в начале заболевания (t0 > 38,0°С);

б) кашель сухой и в последующем с мокротой;

в) локальная область крепитации и/или мелкопузырчатых влажных хрипов, жесткого бронхиального дыхания, укорочения перкуторного звука);

г) лейкоцитоз выше 10х109/л и/или палочкоядерный сдвиг более 10%.

Важным этапом при проведении дифференциальной диагностики является выявление неинфекционных причин развития внебольничной пневмонии.

Неинфекционные причины развития ВП:

ü инфильтративный рост новообразования;

ü кардиогенный отек легочной ткани как следствие ХСН;

ü тромбоэмболия мелких ветвей легочной артерии (инфаркт-пневмонит);

ü острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС);

ü легочные геморрагии, коагулопатии, митральный стеноз и т. д.;

ü лучевые пневмониты;

ü гиперэргические, в т. ч., лекарственные пневмониты (легочная

эозинофилия, «амиодароновое легкое», лекарственный альвеолит и т. д.);

ü васкулиты (гранулематоз Вегенера, узелковый периартериит, синдром Гудпасчера и т. д.).

Заболевания, актуальные для дифф. диагноза

ü рентгеновская томография или КТ легких,

ü микробиологические исследования мокроты, смывов с бронхиального дерева, плеврального выпота на Mycobacterium tuberculosis,

ü диагностическая бронхоскопия с биопсией при подозрении на туберкулез бронха,

ü реакция Манту,

ü КТ органов грудной клетки,

ü исследования на атипичные клетки мокроты, плеврального экссудата, смывов с бронхиального дерева,

ü диагностическая бронхоскопия с биопсией, биопсия периферических лимфатических узлов,

ü консультация онколога.

Легочные метастазы рака

ü КТ органов грудной клетки,

ü исследования на атипичные клетки мокроты и плеврального экссудата,

ü биопсия периферических лимфатических узлов,

ü УЗИ внутренних органов,

ü биопсия легкого*,

ü консультация онколога.

ü диагностический поиск первичной локализации рака.

ü исследования газов крови и КЩС,

ü исследование D-димера,

ü вентиляционно-перфузионная радио-сцинтиграфия (изотопное сканирование) легких*,

Небактериальные альвеолиты, легочный фиброз

ü исследование вентиляционной и диффузионной функции легких,

ü исследования газов крови и КЩС,

ü биопсия легкого*.

исследование проводится при невозможности

установить диагноз другими методами.

II. Ведение больного на амбулаторном этапе.

А) Клиническая картина (2 клинико-лабораторных признака);

Б) Рентгенография органов грудной клетки (прямая и боковая проекции), общий анализ крови, проведение пульсоксиметрии (SpO2 4 ч);

ü нарушение сознания,

ü внелегочный очаг инфекции (менингит, абсцесс головного мозга и др.).

ü лейкопения менее 4х109/л,

ü гипоксемия (РаО2 менее 60 мм рт ст или SpO2 90%);

ü отсутствие септического шока.

При достижении указанных критериев возможен переход на пероральный прием эквивалентного АМП (ступенчатая терапия).

Длительность АМТ ВП нетяжелого течения на госпитальном этапе составляет 7-10 дней.

III уровень оказания медицинской помощи (специализированная медицинская помощь, в том числе высокотехнологичная помощь).

А) Клиническая картина (2 клинико-лабораторных признака);

Б) Рентгенография/КТ органов грудной клетки ;

В) Общий анализ крови;

Г) Биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, электролиты, АЛТ, АСТ, общий белок;

Д) микроскопия мазка мокроты, окрашенного по Граму; бактериологическое исследование мокроты для выделения возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам;

Е) Кровь для микробиологического исследования забирается в первые сутки от момента госпитализации; необходимо получить два образца по 20-30 мл, желательно, до начала антибактериальной терапии;

Ё) Исследование антигенов: иммунохроматографические тесты с определением антигенов L. pneumophila (серогруппа I) и S.pneumoniae в моче.

Ж) Проведение пульсоксиметрии (SpO2 30 в минуту, Pa02/FiO2

Источник: pandia.ru

Принципы лечения внебольничных пневмоний у взрослых

Американское общество по инфекционным болезням (IDSA) и Американское торакальное общество (ATS) опубликовали основные принципы клинической практики при внебольничной пневмонии (ВП) у взрослых (октябрь 2019 года).

Краткое изложение рекомендаций без анализа и комментариев.

Диагностика

Диагноз внебольничной пневмонии является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков из числа следующих: а) остролихорадочное начало заболевания (Т > 38, 0°С) ; б) кашель с мокротой; в) физические признаки (фокус крепитации и/или мелкопузырчатых хрипов, жесткого/бронхиального дыхания, укорочения перкуторного звука) ; г) лейкоцитоз (>10·109/л) и/или палочкоядерный сдвиг (>10%). При этом необходимо учитывать и возможность известных синдромосходных заболеваний/патологических состояний.

Окраска по Граму и посев мокроты

Рутинный посев мокроты и окраска по Граму не рекомендованы для взрослых амбулаторных больных с внебольничной пневмонией.

У госпитализированных пациентов предварительная окраска по Граму и посев секрета дыхательных путей рекомендуются для взрослых с ВП, которая считается тяжелой (особенно у интубированных пациентов) или если ВП удовлетворяет одному из следующих условий:

  • в настоящее время пациент проходит эмпирическое лечение метициллин-резистентного золотистого стафилококка (MRSA) или Pseudomonas aeruginosa.
  • ранее имела место инфекция MRSA или P. aeruginosa , особенно инфекция дыхательных путей.
  • пациент был госпитализирован в течение предшествующих 90 дней и по любой причине получал парентеральные антибиотики.

Посев крови не рекомендуется проводить у взрослых амбулаторных больных с ВП.

Рутинные посевы крови не рекомендуются для госпитализированных взрослых пациентов с ВП.

Посевы крови перед лечением рекомендуются проводить для госпитализированных взрослых пациентов с ВП, которая классифицируется как тяжелая, или которая отвечают одному из следующих условий:

  • В настоящее время проходит эмпирическое лечение MRSA или P aeruginosa
  • Ранее была инфекция MRSA или P aeruginosa , особенно дыхательных путей
  • Был госпитализирован в течение предшествующих 90 дней и по любой причине получал парентеральные антибиотики.

Анализ на антиген Legionellа и пневмококкового антигена в моче

Рутинное исследование мочи на наличие пневмококкового антигена не рекомендуется у взрослых с ВП, кроме случаев, когда ВП является тяжелой.

Рутинное тестирование мочи на наличие антигена Legionella не рекомендуется у взрослых с ВП, за исключением случаев, когда ВП является тяжелой или есть указание на предрасполагающие эпидемиологические факторы (например, вспышка Legionella или недавние путешествия).

Тестирование на Legionella должно состоять из оценки мочевого антигена и сбора секреции нижних дыхательных путей для культивирования на селективных средах или амплификации нуклеиновых кислот (ПЦР-диагностика).

Тестирование на грипп

Если в обществе циркулирует вирус гриппа, рекомендуется проводить тестирование на грипп у взрослых пациентов с ВП.

Эмпирическая антибиотикотерапия рекомендуется взрослым пациентам с клинической картиной ВП и рентгенологически подтвержденным диагнозом ВП независимо от исходного уровня прокальцитонина в сыворотке крови пациента.

Лечение

Решение о госпитализации

Решение о госпитализации у взрослых с ВП должно базироваться прежде всего на оценке степени тяжести заболевания (предпочтительно использовать шкалу PSI (Community-Acquired Pneumonia Severity Index (PSI) for Adults).

Прямое поступление в отделение реанимации рекомендуется для пациентов с ВП, у которых есть гипотония, требующая вазопрессорной поддержки или дыхательная недостаточность, требующая искусственной вентиляции легких.

Амбулаторные схемы лечения антибиотиками

Антибиотики, рекомендованные для взрослых пациентов с ВП, которые в остальном здоровы:

  • Амоксициллин 1 г три раза в день ИЛИ
  • Доксициклин 100 мг два раза в день ИЛИ
  • В областях с пневмококковой устойчивостью к макролидам 30, 0·109/л; SaO2 50 мм рт. ст. при дыхании комнатным воздухом; креатинин сыворотки крови > 176, 7 мкмоль/л или азот мочевины > 7, 0 ммоль/л (азот мочевины = мочевина, ммоль/л / 2, 14) ; пневмоническая инфильтрация, локализующаяся более чем в одной доле; наличие полости (полостей) распада; плевральный выпот; быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких (увеличение размеров инфильтрации > 50% в течение ближайших 2-х суток) ; гематокрит

Источник: volynka.ru